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Vall d’Hebron colidera un estudio sobre los circuitos de traslado más efectivos para los pacientes con ictus graves

Marc Ribó
Lunes, 9 Noviembre, 2020

Profesionales de los hospitales Germans Trias y Vall d'Hebron, y de la dirección de Hospitales del ICS, con la coordinación del Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral del Departament de Salut, y en colaboración con el Sistema de Emergencias Médicas (SEM) y los 28 hospitales de referencia para el ictus de la red pública de Cataluña, iniciaron en 2017 un estudio para determinar dónde se debe trasladar a los pacientes que sufren un ictus grave y que se encuentran lejos de un centro hospitalario de alta tecnología donde se pueda hacer el tratamiento endovascular, necesario en el 50% de los ictus más graves. Los resultados del estudio, llamado RACECAT, se presentaron el sábado en el Congreso Europeo del Ictus.

El estudio RACECAT tiene como objetivo determinar cuáles son los circuitos de traslado más efectivos para los pacientes con ictus graves. Estos pacientes a menudo necesitan un tratamiento endovascular para sacar el trombo que sólo está disponible en algunos centros de la red de atención al ictus, y que muchas veces están alejados del lugar donde se encuentra el paciente. Los resultados indican que las posibilidades de recuperación clínica son igual de buenas tanto si el traslado se hace directamente a uno de los centros con capacidad para el tratamiento endovascular como si se hace una primera atención a uno de los centros locales y posteriormente un traslado secundario cuando sea necesario.

Los resultados del estudio dan respuesta a una cuestión científica de mucho interés para la organización de los sistemas de atención al ictus. Las características del modelo catalán han hecho posible realizar el estudio con 28 hospitales implicados y coordinados con el SEM, una red de ictus muy cohesionada, la implicación de más de 2.000 profesionales, el uso de un registro común de código ictus y la coordinación central desde la oficina del Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral. El estudio se ha realizado durante un período de 3 años y se han incluido un total de 1400 pacientes.

“Este estudio responde una pregunta clave en el manejo del ictus durante los primeros minutos. Los resultados indican que, si el paciente es trasladado a un centro cercano y este está bien coordinado con un centro terciario, el tratamiento es igual de eficaz”, explica el Dr. Marc Ribó, neurólogo de la Unidad de Ictus del Hospital Universitario Vall d'Hebron. Por su parte, Natalia Pérez de la Ossa, neuróloga del Hospital Germans Trias y jefa del Plan Director del Ictus de la Generalitat de Catalunya, destaca que “el estudio ha servido para poner de relieve que el modelo de red de atención al Ictus en Cataluña es ejemplar y de alta eficacia” y añade: “Con estos resultados queda claro que nos debemos exigir seguir manteniendo esta calidad asistencial, un sistema altamente coordinado que va desde la primera atención de los servicios de urgencia (SEM) hasta el hospital, y que ha demostrado ser muy beneficiosa para nuestros pacientes”. 

El estudio RACECAT ha sido posible porque en Cataluña hay un sistema de Código Ictus con una buena coordinación entre la atención prehospitalaria y hospitalaria, y un registro de pacientes código ictus (registro CICAT) muy consolidado, con datos de alta calidad, seguimiento centralizado de los pacientes, y publicación en abierto de las métricas de calidad. “Tanto el modelo asistencial en red como el registro, promovidos por el Plan director, han sido clave tanto para la ejecución del estudio como por sus resultados”, comenta Sonia Abilleira, ex directora del Plan director de la Enfermedad Vascular Cerebral, y actual directora asistencial de hospitales del ICS.

El estudio RACECAT pone de manifiesto la efectividad de los circuitos de atención al ictus en nuestro territorio gracias a la alta coordinación entre el SEM y los centros hospitalarios. El 45% de los pacientes con ictus isquémico grave reciben una trombectomía, lo que supone una de las tasas más elevadas de Europa, y el tratamiento se inicia de forma muy rápida, con una media de 4 horas y media desde el inicio los síntomas, incluso en los pacientes que se encuentran lejos y que son atendidos inicialmente en un primer centro de ictus local. El traslado directo a un centro donde se puede hacer la intervención permite acelerar el tratamiento en casi 1 hora. Por el contrario, este circuito supone trasladar en ambulancia a un hospital alejado algunos pacientes en los que no se ha hecho un diagnóstico seguro a un hospital y que finalmente no requieren el tratamiento avanzado. Los resultados indican que ambas opciones son igual de seguras y el traslado más largo no conlleva un mayor riesgo de complicaciones durante el traslado.

Los resultados del estudio RACECAT son de interés mundial ya que ayudan a planificar la organización de derivación y traslados de los pacientes con ictus. En otros territorios, hacer una primera atención a un hospital local puede suponer un retraso importante en el momento de inicio del tratamiento definitivo, y esto puede conllevar menores opciones de recuperación. Según los resultados del estudio RACECAT, en Cataluña los pacientes reciben atención en primer hospital con 88 minutos de media, se hacen las primeras pruebas y la primera atención en menos de 40 minutos, y llegan al segundo hospital donde se puede hacer la trombectomía con 180 minutos de media. Estos tiempos son extremadamente rápidos comparados con otros territorios, y ponen de manifiesto la efectividad de la red de atención al ictus de Cataluña, gestionado y monitorizado por el Plan Director de las Enfermedades Vascular Cerebrales.

Actualmente en Cataluña el tratamiento endovascular está disponible en 6 centros terciarios de ictus de forma continuada, y se está extendiendo a tiempo parcial a otros 4 hospitales más del territorio para que sea accesible de forma más precoz y no haya que hacer traslados tanto largos en ambulancia.

 

El mejor circuito para el código ictus

Actualmente, cuando el SEM recibe el aviso de una persona que ha sufrido un ictus, la ambulancia lo traslada al centro ictus de proximidad -hasta 28 en todo el territorio- de acuerdo con la instrucción del Código ictus, que es una referencia a nivel internacional. Este sistema de Código Ictus organiza la atención a partir del SEM y de una red de 28 hospitales con capacidad para diagnosticar de forma precisa y rápida los pacientes con sospecha de ictus, y administrar tratamiento trombolítico intravenoso, si es necesario.

La implantación de la escala RACE (acrónimo de Rapid Arterial oClusion Evaluation, que significa evaluación rápida de la oclusión arterial), es un elemento clave en el inicio de la cadena asistencial del ictus, cuando las emergencias médicas hacen la atención del paciente "in situ", en el lugar de los hechos. La incorporación de la escala RACE en la evaluación inicial por parte del SEM permite añadir información sobre la gravedad, de mucho valor para el hospital que recibirá el paciente en primera instancia porque permite hacer un planteamiento anticipado del tratamiento. La RACE es una escala creada por neurólogos del Hospital Germans Trias y desarrollada por profesionales del SEM, que se ha convertido en una referencia internacional y que permite evaluar fácilmente en el mismo lugar de los hechos, y por profesionales del SEM (técnicos de emergencias médicas, TES) la gravedad del ictus y determinar si es posible que el paciente pueda tener obstruida una de las principales arterias del cerebro.

Cuando el paciente es atendido en el hospital, le hacen un diagnóstico preciso que determina si el ictus lo ha causado una hemorragia (ictus hemorrágico o derrame cerebral) o bien el taponamiento de un vaso sanguíneo del cerebro (ictus isquémico o infarto cerebral), lo que condiciona el tratamiento que se hará posteriormente. También se evalúa el grado de afectación cerebral.

En el caso de la obstrucción de uno de los vasos sanguíneos principales, el tratamiento que se ha demostrado más efectivo es la realización de una trombectomía mecánica. Si el hospital donde es atendido el paciente no puede hacer esta intervención, se le administra un fármaco trombolítico -cuando es necesario, en coordinación por vía telemática con un centro mayor- y, si este tratamiento no funciona, se le traslada a un centro que pueda llevar a cabo un cateterismo cerebral. El estudio RACECAT avala este circuito, que no presenta peores registros que hacer la atención directamente en el centro de alta tecnología más lejano.

Varios estudios han defendido que los pacientes de zonas alejadas atendidos, en un primer momento, en un hospital que no puede hacer trombectomía y que deben ser trasladados después a un centro terciario, podrían tener menos opciones de poder beneficiarse del cateterismo pero, hasta ahora, no se disponía de evidencia científica que lo apoyara. Precisamente, los resultados obtenidos por el RACECAT han descartado esta hipótesis, demostrando que la evaluación inicial mediante la escala RACE ya permite preparar el centro hospitalario para iniciar el tratamiento tan rápido como sea posible.

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