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Isabel Campos Varela
El estudio CHANCE analiza la evolución de cerca de 1.000 pacientes en 63 centros de trasplante hepático e identifica qué pacientes con las formas más graves de la enfermedad pueden beneficiarse del trasplante.
La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF, por sus siglas en inglés) es un síndrome potencialmente mortal en pacientes con cirrosis, caracterizado por un deterioro repentino y un fallo de uno o más sistemas de órganos. Sus formas más graves, ACLF-2 y ACLF-3, se asocian con una mortalidad a corto plazo muy elevada, mientras que el papel y los límites del trasplante hepático en estos pacientes han continuado siendo inciertos durante mucho tiempo.
Publicado en el Journal of Hepatology, el estudio CHANCE proporciona la primera evidencia prospectiva mundial sobre los resultados después del trasplante hepático en pacientes con ACLF grave. Esta investigación de referencia demuestra un beneficio sustancial en la supervivencia de los pacientes trasplantados de hígado, al tiempo que identifica un mayor riesgo de mortalidad después del trasplante en pacientes con cinco o seis fallos orgánicos.
CHANCE realizó un seguimiento prospectivo de 995 pacientes en 63 centros de trasplante hepático de Asia, Europa, América Latina y América del Norte entre 2021 y 2023. De estos, 612 se sometieron a un trasplante hepático, mientras que 144 pacientes con ACLF-2 o ACLF-3 no fueron aceptados para el trasplante y fueron seguidos durante un año.
La diferencia en los resultados fue sustancial: el 73% de los pacientes con ACLF-2 y el 88% de los pacientes con ACLF-3 que no fueron aceptados para el trasplante murieron en el plazo de un año. En comparación, entre los pacientes trasplantados, la tasa de mortalidad a un año sin retrasplante fue solo del 10,5% en el caso de la ACLF-2 —no diferente de la de los pacientes trasplantados sin ACLF (9%)— y del 20,7% en el caso de la ACLF-3.
Estas observaciones ponen de manifiesto el impacto inmediato, en el mundo real, del trasplante hepático sobre los resultados de los pacientes. “El trasplante hepático mejora drásticamente la supervivencia en pacientes con ACLF grave en comparación con no ser aceptados para el trasplante. Estos resultados muestran que incluso los pacientes con cirrosis muy graves pueden tener una posibilidad significativa de supervivencia después del trasplante”, afirmó Thierry Gustot, investigador principal del estudio CHANCE, jefe del Departamento de Trasplante y Obtención de Órganos y director de la Unidad de Trasplante Hepático de HUB Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Bruselas, Bélgica.
“La participación de Vall d’Hebron en este estudio internacional contribuye a generar evidencia prospectiva sobre una situación clínica especialmente compleja. Los resultados muestran que, en pacientes seleccionados con ACLF grave, el trasplante hepático puede cambiar de manera muy significativa el pronóstico y refuerzan la importancia de una valoración individualizada de cada paciente”, explica Isabel Campos-Varela, especialista en el Servicio de Hepatología del Área de Enfermedades Digestivas del Hospital Universitario Vall d’Hebron e investigadora sénior del grupo de investigación en Enfermedades Hepáticas del Vall d’Hebron Instituto de Investigación.
Las investigaciones anteriores sobre el trasplante hepático en la ACLF grave han procedido principalmente de registros retrospectivos o de pequeñas series de un único centro de pacientes de regiones individuales. CHANCE se diseñó para abordar estas limitaciones mediante la recopilación prospectiva de datos clínicos estandarizados a través de una red mundial de centros de trasplante hepático.
“Durante muchos años, la ACLF se ha considerado una contraindicación para el trasplante hepático. La compleja gestión en la unidad de cuidados intensivos y los resultados clínicos desfavorables observados en las primeras series locales contribuyeron a reforzar esta percepción negativa”, afirma Javier Fernández, co-investigador principal del estudio CHANCE, jefe de Operaciones Clínicas de EF CLIF y jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Hepáticos de la Unidad Hepática del Hospital Clínic de Barcelona.
La inclusión de 63 centros de cuatro continentes permitió a los investigadores examinar directamente los resultados de los pacientes en diferentes entornos sanitarios antes del trasplante hepático y durante un año de seguimiento.
“Estudios anteriores de un único centro y basados en registros sugerían una mejora significativa de la supervivencia entre los pacientes con ACLF sometidos a un trasplante hepático. Como la investigación prospectiva más grande realizada hasta ahora en este ámbito, el estudio CHANCE confirma estos resultados positivos a escala mundial, permitiendo su generalización”, añade Fernández.
Aunque los hallazgos respaldan el beneficio del trasplante hepático en la ACLF grave, también proporcionan información importante sobre dónde pueden encontrarse los límites del trasplante.
Entre los pacientes trasplantados, la tasa de mortalidad a un año aumentó progresivamente con el número de fallos orgánicos presentes en el momento del trasplante hepático. La tasa fue del 8,3% en pacientes sin fallo orgánico, del 9,6% con un fallo orgánico, del 10,5% con dos, del 14,9% con tres y del 17,9% con cuatro fallos orgánicos. En pacientes con cinco o seis fallos orgánicos, sin embargo, la tasa de mortalidad aumentó hasta el 41,7%. El análisis también constató que determinados tipos de fallo orgánico estaban asociados con una mortalidad más elevada después del trasplante hepático, especialmente el fallo cerebral, respiratorio y circulatorio.
“Estos hallazgos muestran por primera vez, de manera prospectiva y a través de cuatro continentes, que la supervivencia después del trasplante hepático en la ACLF grave no está determinada simplemente por el grado de ACLF en sí mismo, sino por el número y el tipo de órganos que fallan en el momento de la cirugía”, afirma Rajiv Jalan, coordinador científico del estudio CHANCE, profesor de Hepatología en el Institute for Liver and Digestive Health, University College London, y hepatólogo consultor en el Royal Free Hospital.
Los hallazgos apuntan hacia una evaluación más individualizada de los pacientes con las formas más graves de ACLF, basada en el número y el tipo de fallos orgánicos más que únicamente en el grado de ACLF. Esta distinción es importante a la hora de considerar tanto el beneficio potencial del trasplante hepático como el uso adecuado de los escasos órganos de donantes. “A demasiados pacientes con ACLF grave se les ha denegado un trasplante basándose en el miedo más que en la evidencia, y el acceso equitativo al trasplante para estos pacientes es ahora un imperativo moral. Como los órganos de donantes son un recurso escaso y valioso, los datos deberían tranquilizar a los colegas quirúrgicos y médicos de que el trasplante hepático se puede llevar a cabo de manera segura en pacientes con hasta cuatro fallos orgánicos y justifican priorizarlos, al tiempo que reconocen que, una vez han fallado cinco o seis órganos, la posibilidad de beneficio disminuye bruscamente y cada decisión requiere un gran cuidado”, añade Jalan.
Los resultados proporcionan a los equipos de trasplante evidencia que ayuda a evaluar a los pacientes con ACLF-2 y ACLF-3 y a identificar aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de un trasplante hepático, ofreciendo un marco práctico para gestionar los escasos órganos de donantes.
“El estudio CHANCE ha confirmado que, para pacientes seleccionados con ACLF muy grave, ahora tenemos un tratamiento que es a la vez práctico y que salva vidas. Sus hallazgos nos ayudarán a identificar cuáles son los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de un trasplante hepático, de modo que podamos utilizar de la manera más efectiva el número limitado de injertos hepáticos disponibles”, afirma William Bernal, co-investigador principal del estudio CHANCE, profesor de Medicina de Cuidados Críticos Hepáticos en el King’s College London y consultor en Cuidados Críticos Hepáticos en la Liver Intensive Therapy Unit del Institute of Liver Studies, King’s College Hospital.
El estudio también constató que los pacientes con ACLF-2 o ACLF-3 en la lista de espera para un trasplante hepático tenían casi el doble de riesgo de morir o de ser retirados de la lista debido a un deterioro clínico que los pacientes sin ACLF grave (27% frente al 15%), a pesar de unos tiempos de espera más cortos. “Esto refuerza la importancia de una evaluación oportuna y apoya la priorización de pacientes seleccionados en los sistemas de asignación de órganos, tal como ya se ha probado con éxito en el Reino Unido”, añade Bernal.
Al mismo tiempo, los autores enfatizan que los hallazgos no deben interpretarse como un apoyo al trasplante hepático en todos los pacientes con ACLF grave. Los resultados marcadamente peores observados en el grupo relativamente pequeño de pacientes trasplantados con cinco o seis fallos orgánicos ponen de manifiesto la importancia de evaluar cuidadosamente el equilibrio entre el beneficio potencial y el riesgo en los pacientes más críticamente enfermos.
Más allá de las implicaciones clínicas de los hallazgos, CHANCE ha establecido una infraestructura internacional para la recopilación prospectiva de datos y muestras biológicas. El estudio reunió 63 centros de trasplante hepático que utilizaban procedimientos armonizados y recopiló información clínica, además de muestras de sangre, plasma, orina y ADN.
Este esfuerzo colectivo representa un hito importante para la investigación clínica mundial. “CHANCE demuestra qué se puede conseguir cuando los centros de trasplante hepático de todo el mundo trabajan conjuntamente utilizando procedimientos armonizados para la recopilación prospectiva de datos y muestras”, afirma Cristina Sánchez-Garrido, jefa del Centro de Gestión de Datos de EF CLIF. “Coordinar una red internacional tan grande ha requerido un gran esfuerzo colectivo, pero al mismo tiempo nos ha permitido construir un conjunto de datos estandarizado y de alta calidad y un biobanco que no habría sido posible a escala de los centros individuales”.
El conjunto de datos y el biobanco resultantes proporcionarán una base para estudios posteriores. “Más allá de sus hallazgos clínicos inmediatos, el estudio CHANCE establece una infraestructura única cuyo valor continuará creciendo mucho más allá de la publicación”, afirma Gustot. “Al combinar una fenotipificación clínica detallada recopilada prospectivamente con muestras biológicas emparejadas —sangre, plasma, orina y ADN— a través de 63 centros de todo el mundo, la cohorte CHANCE ofrece un recurso sin precedentes para comprender la ACLF y su respuesta al trasplante hepático”.
Hepatología, Hospital General
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