Consolidem el programa de l’Àrea Integral de Salut Barcelona Nord per a pacients crònics complexos amb multifreqüentació a Urgències, liderat per Vall d’Hebron amb col·laboració amb l'Atenció Primària de Barcelona de l'ICS

L’Hospital Universitari Vall d’Hebron ha aconseguit reduir en un 33 % les visites al Servei d’Urgències en pacients crònics complexos amb insuficiència cardíaca i malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) gràcies al programa multinivell que va implementar el març del 2022 a l’Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Nord, sumant esforços amb l’Atenció Primària de Barcelona de l’ICS i dos hospitals de dia territorials. Segons un estudi publicat a la revista Medicina Clínica, en un grup de 126 persones grans amb multimorbiditat i visites recurrents a Urgències de Vall d’Hebron (91 per insuficiència cardíaca, 29 per MPOC, i sis per les dues causes), la implementació del programa va aconseguir una reducció significativa del 33% en el nombre de visites. La reducció va ser més pronunciada en dones (39,6% enfront del 27,6% en homes) i en pacients amb insuficiència cardíaca (38,7% davant el 17,2% a MPOC).

“El programa destinat a millorar la qualitat de vida dels pacients crònics complexos amb alta freqüentació al Servei d’Urgències representa el nostre compromís amb el desenvolupament de projectes de col·laboració territorial i amb una atenció plenament centrada en el pacient”, exposa el Dr. Antonio San José, consultor del Servei de Geriatria de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i professor del Departament de Medicina de la UAB. “Aquest programa es va desenvolupar després de la implementació del programa de cronicitat en el servei d'Urgències l’any 2020 amb el desenvolupament de la Unitat Funcional de Fragilitat, que va suposar que Urgències assumeix i gestiona els pacients crònics atesos en el servei, que requereixen continuïtat de pla terapèutic, sense requerir ingrés en el centre, un dels elements claus per a disminuir el percentatge d’ingrés”, explica la Dra. Maria Arranz, cap del Servei d’Urgències de Vall d’Hebron.

La majoria dels pacients que van participar en l’estudi (un 68,2%) van destacar la millora o el manteniment de la seva qualitat de vida, segons una valoració global feta a través de qüestionaris amb preguntes sobre indicadors com la mobilitat, l’ansietat i la depressió, la seva percepció del dolor, l’autonomia per desenvolupar activitats de la vida diària i l’autocura. “Quatre anys després d’haver posat en marxa el programa, constatem en un nou estudi que trobar el nivell assistencial més adient per a cada pacient, en funció de les seves necessitats clíniques, suposa una millora de la seva atenció, a més d’una gestió més eficaç”, exposa la Dra. Mónica Zuleta, del Servei de Geriatria de Vall d’Hebron, que lidera la Dra. Neus Gual.

D’acord amb el programa, el sistema informàtic de Vall d’Hebron genera diàriament un llistat automatitzat de pacients crònics complexos que han estat donats d’alta per segona vegada en sis mesos al Servei d’Urgències, amb o sense ingrés hospitalari. Aquest llistat és revisat per una infermera gestora de casos, que identifica els pacients atesos per descompensació d’insuficiència cardíaca o agudització de MPOC i en fa una valoració individualitzada.

Després la infermera deriva cada pacient al recurs més adequat d’acord amb el seu perfil clínic: al centre d’atenció primària (CAP) de referència, a un dispositiu d’atenció intermèdia (com l’Equip de Suport Integral a la Complexitat -ESIC-, ubicat al CAP Casernes, o l’Hospital de Dia Sant Rafael) o als hospitals de dia o consultes dels Serveis de Pneumologia o Cardiologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. La derivació es produeix d’acord amb un protocol consensuat amb els diferents equips assistencials implicats en l’atenció sanitària d’aquests pacients: Atenció Primària de Barcelona de l’ICS, Hospital Sant Rafael i Hospital Universitari Vall d’Hebron (Servei de Geriatria, Servei de Medicina Interna, Servei de Cardiologia, Servei de Pneumologia i Servei d’Urgències). “Gràcies a aquesta gestió i coordinació entre nivells assistencials, podem donar una atenció més eficient i personalitzada a persones que es podrien desestabilitzar fàcilment a causa de les seves malalties”, remarca Jordi Acezat, metge de família i comunitària de l’Atenció Primària de Barcelona de l’ICS.

L’estudi va comparar l’impacte del programa durant els sis mesos previs i els sis mesos posteriors a la seva implementació (novembre de 2022 - juny de 2023). Es van incloure pacients amb multimorbiditat que havien fet dues o més visites a Urgències en els sis mesos previs per descompensació d’insuficiència cardíaca o agudització de MPOC. La selecció es basava en dos aspectes: que el pacient estigués identificat a la història clínica com a crònic complex segons criteris del sistema sanitari català, i que tingués una puntuació GMA de 4 (tres o més malalties cròniques). El desenvolupament d’aquest programa integrat d’atenció transicional ambulatòria va implicar els 19 equips d’atenció primària de la zona nord de Barcelona, dos hospitals de dia territorials, una Unitat d’Insuficiència Cardíaca i una unitat hospitalària de consultes per a pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC).

L’objectiu principal de l’estudi va ser avaluar l’impacte d’un programa integrat de cures transicionals en resultats crítics del sistema de salut, com les reconsultes a urgències, en un context d’envelliment de la població. La mitjana de visites a Urgències va disminuir notablement, passant de 2,6 a la línia de base a 1,7 als sis mesos posteriors a la intervenció (un 33%). Aquesta reducció d’aproximadament una visita a urgències per pacient destaca l’impacte substancial del programa en la disminució de l’ús dels serveis sanitaris. “Creiem que el nostre programa pot servir de referència per millorar l’atenció contínua dels i les pacients, evitant que es quedin en una zona grisa del sistema sanitari i proporcionant-los una atenció contínua que millora el seu pla terapèutic i la seva qualitat de vida”, resumeix Marta Losada, infermera referent de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron del Programa de Pacient Crònic Complex Multifreqüentador.
 

El programa es consolida el 2025

Al llarg de 2025, Vall d’Hebron ha reforçat la detecció proactiva de pacients amb alta complexitat, amb 264 derivacions als equips del territori després d’una nova alerta, dels quals un 31 % ja formaven part del programa i un 69 % eren nous casos. Un 62% eren pacients crònics complexos (163 pacients) i un 96,2 % presentaven multimorbiditat elevada, amb una edat mitjana de 81 anys i un 48 % de dones. Els principals motius d’urgències i derivació han estat la descompensació d’insuficiència cardíaca (58 %, 153 pacients), l’agudització de la MPOC (32 %, 84 pacients) i ambdues situacions alhora (10 %, 26 pacients), i el 74 % (195) dels pacients ha requerit ingrés hospitalari previ. Les derivacions s’han distribuït entre Atenció Primària (33 %), ESIC Casernes – Vall d’Hebron (22 %), Hospital de Dia Sant Rafael (12 %), Unitat d’Insuficiència Cardíaca de Vall d’Hebron (7 %) i consultes MPOC de Vall d’Hebron (26 %), consolidant un model assistencial coordinat i centrat en el pacient.